רב-פרמטרים חוֹלֶה צג (סיווג של צגים) יכול לספק מידע קליני ממקור ראשון ומגוון שלסימנים חיוניים פרמטרים לניטור חולים והצלת חולים. Aלפי השימוש במוניטורים בבתי חולים, wלמדנו את זהeכל מחלקה קלינית אינה יכולה להשתמש במוניטור לשימוש מיוחד. בפרט, המפעיל החדש אינו יודע הרבה על המוניטור, מה שגורם לבעיות רבות בשימוש במוניטור, ואינו יכול לבצע את מלוא תפקוד המכשיר.יונקר מניותהנוֹהָג ועקרון העבודה שלרב-פרמטרים צג לכולם.
צג המטופל יכול לזהות כמה דברים חיוניים חשוביםשלטים פרמטרים של מטופלים בזמן אמת, ברציפות ולמשך זמן רב, דבר שיש לו ערך קליני חשוב. אך גם שימוש נייד, רכוב על רכב, משפר משמעותית את תדירות השימוש. כיום,רב-פרמטרים צג מטופלים נפוץ יחסית, ותפקידיו העיקריים כוללים א.ק.ג., לחץ דם, טמפרטורה, נשימה,SpO2, ETCO2, BP, תפוקת הלב וכו'.
1. מבנה בסיסי של הצג
צג מורכב בדרך כלל ממודול פיזי המכיל חיישנים שונים ומערכת מחשב מובנית. כל מיני אותות פיזיולוגיים מומרים לאותות חשמליים על ידי חיישנים, ולאחר מכן נשלחים למחשב לתצוגה, אחסון וניהול לאחר הגברה מוקדמת. צג מקיף רב תכליתי בעל פרמטרים יכול לנטר אק"ג, נשימה, טמפרטורה, לחץ דם,SpO2 ופרמטרים אחרים בו זמנית.
צג מטופל מודולרימשמשים בדרך כלל בטיפול נמרץ. הם מורכבים ממודולי פרמטרים פיזיולוגיים נפרדים וניתנים להסרה וממארחים של ניטור, וניתן להרכיב אותם ממודולים שונים בהתאם לדרישות כדי לעמוד בדרישות מיוחדות.
2. טיhe נוֹהָג ועקרון העבודה שלרב-פרמטרים צג
(1) טיפול נשימתי
רוב מדידות הנשימה ברב-פרמטריםצג המטופלאימצו את שיטת עכבת החזה. תנועת החזה של גוף האדם בתהליך הנשימה גורמת לשינוי בהתנגדות הגוף, שהיא 0.1 ω ~ 3 ω, המכונה עכבת נשימתית.
צג בדרך כלל קולט אותות של שינויים בעכבת הנשימה באותה אלקטרודה על ידי הזרקת זרם בטוח של 0.5 עד 5 מיליאמפר בתדר נושא סינוסואידלי של 10 עד 100 קילו-הרץ דרך שתי אלקטרודות של ה... א.ק.ג. ניתן לתאר את צורת הגל הדינמית של הנשימה על ידי השינוי בעכבת הנשימה, וניתן לחלץ את הפרמטרים של קצב הנשימה.
תנועה של בית החזה ותנועה של הגוף שאינה נשימתית יגרמו לשינויים בהתנגדות הגוף. כאשר תדירות השינויים הללו זהה לפס התדרים של מגבר ערוץ הנשימה, קשה למוניטור לקבוע איזה הוא אות הנשימה הרגיל ואיזה הוא אות הפרעת התנועה. כתוצאה מכך, מדידות קצב הנשימה עשויות להיות לא מדויקות כאשר למטופל יש תנועות פיזיות חמורות ומתמשכות.
(2) ניטור לחץ דם פולשני (IBP)
בניתוחים קשים מסוימים, לניטור לחץ הדם בזמן אמת יש ערך קליני חשוב מאוד, ולכן יש צורך לאמץ טכנולוגיית ניטור לחץ דם פולשנית כדי להשיג זאת. העיקרון הוא: ראשית, הקטטר מושתל בכלי הדם של האתר הנמדד באמצעות ניקוב. הפתח החיצוני של הקטטר מחובר ישירות לחיישן הלחץ, ותמיסת מלח רגילה מוזרקת לתוך הקטטר.
בשל פונקציית העברת הלחץ של הנוזל, הלחץ התוך-וסקולרי יועבר לחיישן הלחץ החיצוני דרך הנוזל בקטטר. כך, ניתן לקבל את צורת הגל הדינמית של שינויי הלחץ בכלי הדם. ניתן לקבל לחץ סיסטולי, לחץ דיאסטולי ולחץ ממוצע באמצעות שיטות חישוב ספציפיות.
יש לשים לב למדידת לחץ דם פולשנית: בתחילת הניטור, יש לכוון את המכשיר לאפס תחילה; במהלך תהליך הניטור, יש לשמור על חיישן הלחץ תמיד באותה גובה כמו הלב. כדי למנוע קרישת קטטר, יש לשטוף את הקטטר בזריקות רציפות של תמיסת מלח הפרין, אשר עלולה לזוז או לצאת עקב תזוזה. לכן, יש לקבע את הקטטר היטב ולבדוק אותו בקפידה, ולבצע התאמות במידת הצורך.
(3) ניטור טמפרטורה
תרמיסטור עם מקדם טמפרטורה שלילי משמש בדרך כלל כחיישן טמפרטורה במדידת טמפרטורה של צג. צגים כלליים מספקים טמפרטורת גוף אחת, ומכשירים מתקדמים מספקים שתי טמפרטורות גוף. סוגי גלאי טמפרטורת הגוף מחולקים גם לחיישן פני הגוף וחיישן חלל הגוף, המשמשים בהתאמה לניטור טמפרטורת פני הגוף וחלל הגוף.
בעת המדידה, המפעיל יכול למקם את חיישן הטמפרטורה בכל חלק בגוף המטופל בהתאם לצורך. מכיוון שלחלקים שונים בגוף האדם יש טמפרטורות שונות, הטמפרטורה הנמדדת על ידי הצג היא ערך הטמפרטורה של החלק בגוף המטופל שבו ממוקמת החיישן, אשר עשוי להיות שונה מערך הטמפרטורה של הפה או בית השחי.
Wבעת מדידת טמפרטורה, קיימת בעיית איזון תרמי בין החלק הנמדד בגוף המטופל לבין החיישן בגשוש, כלומר, כאשר הגשושית ממוקמת לראשונה, מכיוון שהחיישן עדיין לא איזן לחלוטין עם טמפרטורת גוף האדם. לכן, הטמפרטורה המוצגת בשלב זה אינה הטמפרטורה האמיתית של המשרד, ויש להגיע אליה לאחר פרק זמן מסוים כדי להגיע לשיווי משקל תרמי לפני שניתן יהיה לשקף את הטמפרטורה בפועל. כמו כן, יש לוודא שמגע אמין בין החיישן לפני השטח של הגוף. אם יש פער בין החיישן לעור, ערך המדידה עשוי להיות נמוך.
(4) ניטור א.ק.ג.
הפעילות האלקטרוכימית של "תאים מעוררים" בשריר הלב גורמת לעירור חשמלי של שריר הלב. גורם להתכווצות מכנית של הלב. זרם הסגירה והפעולה הנוצר על ידי תהליך מעורר זה של הלב זורם דרך מוליך נפח הגוף ומתפשט לחלקים שונים בגוף, וכתוצאה מכך נוצר שינוי בהפרש הזרם בין חלקי שטח שונים של גוף האדם.
אלקטרוקרדיוגרמה (אק"ג) נועדה לתעד את הפרש הפוטנציאלים של פני הגוף בזמן אמת, והמושג "ליד" מתייחס לתבנית צורת הגל של הפרש הפוטנציאלים בין שני חלקי גוף או יותר בגוף האדם עם שינוי מחזור הלב. הלידים המוקדמים ביותר שהוגדרו Ⅰ, Ⅱ ו-Ⅲ נקראים קלינית לידים סטנדרטיים דו-קוטביים לגפיים.
מאוחר יותר, הוגדרו חוטי ה-aVR, aVL, aVF וחוטי חזה ללא אלקטרודות V1, V2, V3, V4, V5, V6, שהן חוטי ה-ECG הסטנדרטיים המשמשים כיום בפועל הקליני. מכיוון שהלב הוא סטריאוסקופי, צורת גל של חוט מייצגת את הפעילות החשמלית על משטח הקרנה אחד של הלב. 12 חוטים אלה ישקפו את הפעילות החשמלית על משטחי הקרנה שונים של הלב מ-12 כיוונים, וניתן לאבחן באופן מקיף את הנגעים בחלקים שונים של הלב.
כיום, מכשיר ה-ECG הסטנדרטי המשמש בפועל קליני מודד את צורת הגל של ה-ECG, ואלקטרודות הגפיים שלו ממוקמות בשורש כף היד והקרסול, בעוד שהאלקטרודות במכשיר ניטור ה-ECG ממוקמות באופן שווה באזור החזה והבטן של המטופל, למרות שהמיקום שונה, הן שוות ערך, והגדרתן זהה. לכן, הולכת ה-ECG במוניטור תואמת את המוליך במכשיר ה-ECG, ויש להן את אותה קוטביות וצורת גל.
מוניטורים יכולים בדרך כלל לנטר 3 או 6 לידים, להציג בו זמנית את צורת הגל של אחד או שניהם מהלידים ולחלץ פרמטרים של קצב לב באמצעות ניתוח צורת גל.. Pמוניטורים רבי עוצמה יכולים לנטר 12 לידים, ויכולים לנתח עוד יותר את צורת הגל כדי לחלץ מקטעי ST ואירועי הפרעות קצב.
נכון לעכשיו, ה-א.ק.ג.צורת הגל של הניטור, יכולת האבחון העדינה של המבנה שלה אינה חזקה במיוחד, מכיוון שמטרת הניטור היא בעיקר לנטר את קצב הלב של המטופל למשך זמן רב ובזמן אמת.. אֲבָלהא.ק.ג.תוצאות בדיקת המכונה נמדדות בזמן קצר בתנאים ספציפיים. לכן, רוחב מעביר הפס של המגבר של שני המכשירים אינו זהה. רוחב הפס של מכשיר ה-ECG הוא 0.05~80 הרץ, בעוד שרוחב הפס של הצג הוא בדרך כלל 1~25 הרץ. אות ה-ECG הוא אות חלש יחסית, המושפע בקלות מהפרעות חיצוניות, וסוגים מסוימים של הפרעות קשים ביותר להתגברות עליהם, כגון:
(a) הפרעות תנועה. תנועות גופו של המטופל יגרמו לשינויים באותות החשמליים בלב. משרעת ותדירות תנועה זו, אם בתוךא.ק.ג.רוחב פס של המגבר, קשה להתגבר על המכשיר.
(b)Mהפרעה אלקטרית. כאשר השרירים מתחת לאלקטרודת ה-ECG מודבקים, נוצר אות הפרעה EMG, ואות ה-EMG מפריע לאות ה-ECG, ולאות הפרעה EMG יש רוחב פס ספקטרלי זהה לאות ה-ECG, כך שלא ניתן לנקות אותו פשוט באמצעות מסנן.
(ג) הפרעות של סכין חשמלית בתדר גבוה. כאשר משתמשים בהתחשמלות בתדר גבוה או בהתחשמלות במהלך ניתוח, משרעת האות החשמלי שנוצר על ידי האנרגיה החשמלית שנוספת לגוף האדם גדולה בהרבה מזו של אות ה-ECG, ורכיב התדר עשיר מאוד, כך שמגבר ה-ECG מגיע למצב רווי, ולא ניתן לצפות בצורת הגל של ה-ECG. כמעט כל המוניטורים הנוכחיים חסרי אספקה כזו. לכן, החלק של הצג נגד הפרעות של סכין חשמלית בתדר גבוה דורש מהמוניטור לחזור למצב רגיל תוך 5 שניות בלבד לאחר הוצאת הסכין החשמלית בתדר גבוה.
(ד) הפרעות מגע עם האלקטרודות. כל הפרעה בנתיב האות החשמלי מגוף האדם למגבר האק"ג תגרום לרעש חזק שעלול להסתיר את אות האק"ג, שלעתים קרובות נגרם עקב מגע לקוי בין האלקטרודות לעור. מניעת הפרעות כאלה מתגברת בעיקר על ידי שימוש בשיטות, על המשתמש לבדוק בקפידה כל חלק בכל פעם, ועל המכשיר להיות מחובר להארקה בצורה אמינה, דבר שטוב לא רק למאבק בהפרעות, אלא חשוב מכך, להגנה על בטיחות המטופלים והמפעילים.
5. לא פולשנימד לחץ דם
לחץ דם מתייחס ללחץ הדם על דפנות כלי הדם. בתהליך של כל התכווצות והרפיה של הלב, גם לחץ זרימת הדם על דופן כלי הדם משתנה, והלחץ בכלי הדם העורקיים ובכלי הדם הוורידיים שונה, וגם לחץ כלי הדם בחלקים שונים שונה. מבחינה קלינית, ערכי הלחץ של התקופות הסיסטוליות והדיאסטוליות המתאימות בכלי הדם העורקיים באותו גובה כמו הזרוע העליונה של גוף האדם משמשים לעתים קרובות לאפיון לחץ הדם של גוף האדם, הנקרא לחץ דם סיסטולי (או יתר לחץ דם) ולחץ דיאסטולי (או לחץ נמוך), בהתאמה.
לחץ הדם העורקי של הגוף הוא פרמטר פיזיולוגי משתנה. יש לו קשר רב למצבם הפסיכולוגי של אנשים, למצבם הרגשי, ליציבה ולמיקום בזמן המדידה: קצב הלב עולה, לחץ הדם הדיאסטולי עולה, קצב הלב מאט ולחץ הדם הדיאסטולי יורד. ככל שמספר פעימות הלב עולה, לחץ הדם הסיסטולי בוודאי יעלה. ניתן לומר שלחץ הדם העורקי בכל מחזור לב לא יהיה זהה לחלוטין.
שיטת הרטט היא שיטה חדשה למדידת לחץ דם עורקי לא פולשנית שפותחה בשנות ה-70,ושלוהעיקרון הוא להשתמש בשרוול כדי לנפח אותו ללחץ מסוים כאשר כלי הדם העורקיים דחוסים לחלוטין וחוסמים את זרימת הדם העורקית, ולאחר מכן עם הפחתת לחץ השרוול, כלי הדם העורקיים יציגו תהליך שינוי מחסימה מלאה → פתיחה הדרגתית → פתיחה מלאה.
בתהליך זה, מכיוון שהדופק של דופן כלי הדם העורקיים יפיק גלי תנודת גז בגז שבשרוול, לגל תנודה זה יש התאמה ברורה ללחץ הדם הסיסטולי, הלחץ הדיאסטולי והלחץ הממוצע העורקי, וניתן להשיג את הלחץ הסיסטולי, הממוצע והדיאסטולי של האתר הנמדד על ידי מדידה, רישום וניתוח גלי רטט הלחץ בשרוול במהלך תהליך הריקון.
הנחת היסוד של שיטת הרטט היא למצוא את הדופק הרגיל של לחץ הדם העורקי.אניבתהליך המדידה בפועל, עקב תנועת המטופל או הפרעות חיצוניות המשפיעות על שינוי הלחץ בשרוול, המכשיר לא יוכל לזהות את התנודות העורקיות הרגילות, ולכן הדבר עלול להוביל לכשל במדידה.
כיום, חלק מהמוניטורים אימצו אמצעי מניעת הפרעות, כגון שימוש בשיטת סולמות דפלציה, על ידי התוכנה כדי לקבוע באופן אוטומטי את ההפרעות ואת גלי הפעימה העורקיים התקינים, כך שתהיה מידה מסוימת של יכולת מניעת הפרעות. אך אם ההפרעה חמורה מדי או נמשכת זמן רב מדי, אמצעי מניעת הפרעות זה אינו יכול לעשות דבר בנידון. לכן, בתהליך ניטור לחץ דם לא פולשני, יש צורך לנסות להבטיח שקיימים תנאי בדיקה טובים, אך גם לשים לב לבחירת גודל השרוול, מיקום והידוק הצרור.
6. ניטור רוויון חמצן עורקי (SpO2)
חמצן הוא חומר הכרחי בפעילויות החיים. מולקולות חמצן פעילות בדם מועברות לרקמות בכל הגוף על ידי קשירה להמוגלובין (Hb) ליצירת המוגלובין מחומצן (HbO2). הפרמטר המשמש לאפיון שיעור ההמוגלובין המחומצן בדם נקרא רוויון חמצן.
מדידת רוויון חמצן עורקי לא פולשני מבוססת על מאפייני הספיגה של המוגלובין והמוגלובין מחומצן בדם, באמצעות שני אורכי גל שונים של אור אדום (660 ננומטר) ואור אינפרא אדום (940 ננומטר) דרך הרקמה ולאחר מכן מומר לאותות חשמליים על ידי המקלט הפוטואלקטרי, תוך שימוש גם ברכיבים אחרים ברקמה, כגון: עור, עצם, שריר, דם ורידי וכו'. אות הספיגה קבוע, ורק אות הספיגה של HbO2 והמוגלובין בעורק משתנה באופן מחזורי עם הפעימה, המתקבלת על ידי עיבוד האות הנקלט.
ניתן לראות ששיטה זו יכולה למדוד רק את רוויון החמצן בדם העורקי, והתנאי ההכרחי למדידה הוא זרימת דם עורקית פועמת. מבחינה קלינית, החיישן ממוקם באזורי רקמה עם זרימת דם עורקית ועובי רקמה שאינו עבה, כגון אצבעות, בהונות, תנוכי אוזניים וחלקים אחרים. עם זאת, אם יש תנועה נמרצת בחלק הנמדד, הדבר ישפיע על הפקת אות הפעימה הרגיל הזה ולא ניתן יהיה למדוד אותו.
כאשר זרימת הדם ההיקפית של המטופל ירודה באופן חמור, הדבר יוביל לירידה בזרימת הדם העורקית באתר המדידה, וכתוצאה מכך למדידה לא מדויקת. כאשר טמפרטורת הגוף באתר המדידה של מטופל עם אובדן דם חמור נמוכה, אם אור חזק מאיר על הגשוש, הדבר עלול לגרום לפעולת המכשיר המקלט הפוטואלקטרי לסטות מהטווח הרגיל, וכתוצאה מכך למדידה לא מדויקת. לכן יש להימנע מאור חזק בעת המדידה.
7. ניטור פחמן דו-חמצני נשימתי (PetCO2)
פחמן דו-חמצני נשימתי הוא מדד ניטור חשוב עבור מטופלים בהרדמה וחולים עם מחלות במערכת המטבוליזם הנשימתית. מדידת CO2 משתמשת בעיקר בשיטת ספיגה אינפרא אדום; כלומר, ריכוזים שונים של CO2 סופגים דרגות שונות של אור אינפרא אדום ספציפי. ישנם שני סוגים של ניטור CO2: מיינסטרים וזרם צדדי.
הסוג המרכזי ממקם את חיישן הגז ישירות בצינור גז הנשימה של המטופל. המרת ריכוז ה-CO2 בגז הנשימה מתבצעת ישירות, ולאחר מכן האות החשמלי נשלח לצג לצורך ניתוח ועיבוד כדי לקבל פרמטרים של PetCO2. חיישן הזרימה האופטי הצידי ממוקם בצג, ודגימת גז הנשימה של המטופל מופקת בזמן אמת על ידי צינור דגימת הגז ונשלחת לצג לצורך ניתוח ריכוז CO2.
בעת ביצוע ניטור CO2, עלינו לשים לב לבעיות הבאות: מכיוון שחיישן ה-CO2 הוא חיישן אופטי, בתהליך השימוש יש לשים לב כדי למנוע זיהום חמור של החיישן כגון הפרשות של המטופל; מדי CO2 צדדיים מצוידים בדרך כלל במפריד גז-מים להסרת לחות מגז הנשימה. יש לבדוק תמיד אם מפריד הגז-מים פועל ביעילות; אחרת, הלחות בגז תשפיע על דיוק המדידה.
למדידת פרמטרים שונים יש כמה פגמים שקשה להתגבר עליהם. למרות שלמוניטורים אלה יש רמת אינטליגנציה גבוהה, הם אינם יכולים להחליף לחלוטין את בני האדם כיום, ועדיין נדרשים מפעילים כדי לנתח, לשפוט ולטפל בהם בצורה נכונה. יש לבצע את הפעולה בזהירות, ולשפוט את תוצאות המדידה בצורה נכונה.
זמן פרסום: 10 ביוני 2022
